	꿈과 끼를 키워 새로운 미래를 열어가는 행복배움터	외 북 통 신	제2021 - 017호
			2021. 3. 4.
			담당: 보건실
☎ 교무실 (031) 533-6007, ☎ 행정실 (031) 531-7691, FAX (031) 532-6162 (우) 11136 포천시 신북면 포천로 2199
학생 건강기초조사 및 코로나19 진단검사에 따른 개인정보수집 안내

학부모님 안녕하십니까?

희망찬 봄처럼 학부모님의 가정에도 늘 건강과 행복이 함께 하시길 기원합니다.

본교에서는 학생 건강상태를 조사하여 건강하고 안전한 학교생활에 도움을 주고자 합니다.  이 조사는 만일의 응급사태에 신속히 대비하기 위하여 실시하며, 학생들이 보건실 방문 시 상담 자료로만 활용되며 개인정보는 비밀이 보장됨을 알려드립니다.

또한 본교에서는 학교 내 확진자가 발생할 경우 신속한 코로나19 진단검사를 포천시보건소와 함께 실시하고자 합니다. 이를 위해 진단검사에 필요한 개인정보 사항을 사전에 파악하여 관리하고자 하오니 아래의 내용을 확인하시어 해당 사항에 서명 및 기록하셔서 3월 8일 월요일까지 담임선생님께 보내주시기 바랍니다.

학년	반	번호	이 름

Ⅰ. 학교보건 업무의 개인정보처리방침, 개인정보수집이용에 대한 동의

1. 수집항목 : 학생과 학부모 성명, 연락처, 예방접종 내역, 관리가 필요한 건강상 문제, 그 외 학교 보건사업에 필요한 사항

2. 수집 및 이용 목적 :

1) 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제31조 및 학교보건법 제10조 관련이며 예방접종은 감염병 예방           관리와건강기록부 입력 시 참고하고. 건강기초조사는 학교생활 건강관리와 요보호자 관리 및 건강상 도움이            필요할 때 참고합니다.

2) 학교보건사업에 필요한 인적사항, 생년월일, 주소 등은 학생건강검사 및 학생정서행동특성검사에          필요할 때 사용합니다.

3. 보유 및 이용기간 : 2021.03.01. ~ 2022. 2. 28. 이용 후 파기

4. 거부권 : 법령으로 정해진 필수항목이나, 건강조사에 동의하지 않는 경우 기록하지 않을 수 있습니다.      이 경우 학교생활 중 해당 건강상 문제로 인한 문제 발생 시 빠른 대처가 어려울 수 있고, 해당 내용에 대한 건강      관리를 받지 못할 수 있습니다.

동의함  □           동의하지 않음 □       * 해당 칸에 V 표시해 주세요.

2021년    3월    일   보호자 :                 (서명)

Ⅱ. 학교 응급환자관리 및 후송절차 안내 및 동의서(근거: 교육부 학교 응급의료관리체계 매뉴얼, 응급의료에 관한 법률 제2조)

1. 학생이 위급하거나 위독할 때를 제외하고는 보건실에서 응급처치 후 보호자에게 인계함을 원칙으로      합니다. 자녀가 보호자의 행선지와 전화번호를 숙지할 수 있도록 해 주시기 바랍니다.

2. 아동의 응급사고 발생 시 가장 먼저 부모님에게 연락드립니다. 그러나 병원후송 상황에서 보호자와

연락이 안 되는 경우, 학교 인근병원으로 긴급후송하며, 필요 시 119에 연락합니다.

3. 학교 교육과정 중 일어나는 사고에 한해서 학교안전공제회에 신청이 가능함을 참고하시기 바랍니다.

본교에서의 응급사고 시, 응급처치에 대한 신속한 체계가 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에      대한 권한을 외북초등학교에 위임할 것에 동의합니다(동의서 미 제출자는 동의로 간주).

동의함  □           동의하지 않음 □       * 해당 칸에 V 표시해 주세요.

자주 이용하는 병, 의원	병원명:	응급상황 시 전화번호
		1차 연락처	☎
		관계 :
		2차 연락처	☎
	☎	관계 :

☞ 뒷면

Ⅲ. 코로나19 진단검사에 필요한 개인 정보 사항

주소(실거주지)

보호자 연락처

관계

(              )

010 -

관계

(               )

010 -

자녀가 다니는 학원, 교습소, 학습지, 체육관 등 현황

형제,자매 재학현황

( 예시: 오빠 000 )

재학 학교명

(예시: 삼성중 1-1)

※ 본교에서는 개인정보보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제 3자 제공에     동의를 얻고자 합니다. 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 수집·이용·제3자 제공 목적:  코로나19 확진 및 접촉자 발생 시 진단 검사

2. 수집·이용·제3자 제공 개인정보항목: 학년 반, 학생명, 학생주민번호, 주소, 보호자             연락처(2개), 형제자매 재학학교현황, 학원 및 교습소 학습지 체육관 등 현황

3. 보유 ․이용·제3자 제공 기간: 2021. 3. 1. ~ 2022. 2. 28.

4. 개인정보의 제3자 제공 받는 자: 외북초등학교, 포천시 보건소, 질병관리청 등

위의 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공목적에
동의합니다.
동의하지 않습니다.

*개인정보수집이용 및 제3자 제공에 동의하지 않을 경우 확진자 발생에 따른 코로나19 진단검사에서     불이익을 받을 수 있습니다.

*작성된 정보는 암호화되어 관리하고 코로나19 진단검사 외 목적으로는 사용되지 않습니다.

2021년  3월  4일

외북초등학교장 (직인생략)

<서식 1-1> 초등학교용 건강조사표(2,3,4,5,6학년)
이 설문조사는 학생들의 건강행태 및 상태를 알아보고 보건교육에 활용하며, 사전 조사를 통해 검진기관에서 검진을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 비밀이 보장되므로 설문내용에 솔직하고 성실하게 답변해서 학생의 건강보호 및 향상에 도움이 되도록 합시다. 초등학교 1학년은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 기재하기 바랍니다.		건강조사표 (초등학생용)		수검자 인적 사항	학교명	외북초등학교
학년 / 반 / 번호	학년 반 번
성명
성별	남·여	생년월일
1. 학생이 지금까지 다음과 같은 질환을 치료받거나 진단받은 경우가 있으면 해당질환에 "V"표시를 하여 주십시오.	6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.	7. 다음은 여러분의 건강생활행동에 대한 질문입니다. 자신에게 해당되는 질문에 "V"표시를 하여 주십시오.
의학적 병력	예	아니오	진단받은 연도	항목	나타나는 증상	예	아니오	건강생활행동	예	아니오
선천성 심장질환
수면 및 신체활동	일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까?
전신 상태	감기에 잘 걸린다.
간질
온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로하다.
평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? ① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상
당뇨병
건강하다고 생각한다.
천식
친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까? ① 매우 마른 편이다 ② 약간 마른 편이다 ③ 보통이다 ④ 약간 살이 찐 편이다 ⑤ 매우 살이 찐 편이다
호흡기	재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
아토피 피부염
숨쉴 때 쌕쌕 소리가 난다.
주의력결핍장애
2. 학생이 최근 1년 동안 앓은 특별한 질환이나, 학교 활동에 영향을 줄 수 있는 과거병력이 있으면 모두 써 주십시오. 문제에 따라서 학습 및 학교 생활에 도움이 되도록 개별적인 계획을 세울 수 있습니다.	평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.			개인위생	밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다.
순환기	가만히 있어도 심장이 두근거린다.
하루에 두 번 이상 이를 닦는다.
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운동을 할 때 몹시 숨이 차다.			안전	자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다.
소화기	배가 자주 아프고 소화가 안 된다.			인라인스케이트·롤러블레이드·스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다.
3. 학생이 최근 지속적으로 복용하고 있는 약물이 있거나, 학교에서 응급으로 비치해야 하는 약물이 있다면 적어주십시오.
구토를 자주한다.
TV·인터넷	텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다.
배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
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인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다.
설사를 자주 한다.
가정 및 학교생활	지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다.
그 밖의 증상	머리가 자주 아프다.
돈을 빼앗는 친구가 있다.
4. 일주일 동안 다음 음식을 대체로 몇 번이나 먹습니까?	귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
내 몸을 자주 만지는 사람이 있다.
음식 종류	① 먹지않음	② 1-2번	③ 3-5번	④ 매일먹음	귀에서 소리가 난다.
집을 나가고 싶을 때가 자주 있다.
입이 잘 벌어지지 않는다.
라면
우리 가족은 나의 이야기를 잘 들어주고 나의 감정을 존중해 준다.
목이나 허리가 아프다.
음료수
자주 매를 맞는 편이다.
패스트푸드 (햄버거, 피자, 튀김 등)
위의 문제로 선생님의 상담이 필요하다.
결핵 관련	지금까지 결핵성 질병 (예: 폐결핵, 늑막염, 경부림프절 결핵 등)에 걸린 적이 있다.
육류 (소, 돼지, 닭고기 등)					약물	같이 사는 사람 중에 담배를 피우는 사람이 있다.
최근 2주 이상 기침과 가래가 계속되고 있다.
같이 사는 사람 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다.
우유, 유제품
결핵 감염이나 환자 접촉으로 인해 결핵약을 먹은 적이 있다.
과일					정서	모든 것이 귀찮고 희망이 없는 것처럼 느껴진다.
출생 이후에 가족과 동거인 중에서 결핵에 걸렸던 사람이 있다.
채소 (김치 제외)
공부시간에 선생님께 자주 혼난다.
3년 이내에 반년이상 외국에 살았던 적이 있다.
5. 다음 문항에서 자신이 해당하는 곳에 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.
부모님란	귀하의 자녀가 만 5세 이후 가만히 앉아 있지 못하고 항상 뛰어다니거나 말을 많이 합니까? (1학년만)
(위의 예인 경우만 답변)그것은 어느 나라입니까?
귀하의 자녀는 주의력이 없고 주의가 산만합니까?(1학년만)
아침식사는 어떻게 합니까? ①거의 꼭 먹음 ② 대체로 먹음 ③ 대체로 안 먹음 ④ 거의 안 먹음
결핵 피부반응 검사를 받은 적이 있다.
(위의 예인 경우) 결과는 정상이었습니까?			고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶다.
살을 빼기 위해 아래와 같이 경험 해 본 일이 있습니까? (있는 대로 고르시오) ① 아무 것도 안 함 ② 식단을 조절한다. ③ 약을 먹는다. ④ 운동으로 감량한다.	예방 접종	지난 1년 이내에 독감 예방 접종을 받았다.
(학교 재량란) 표시: 학교보건서비스 프로그램 대상임.
특별히 하고 싶은 말
364mm×257mm(백상지 80g/m3)